৫. আবেদনকারীর প্রত্যয়ন (নিবন্ধাধীন ব্যক্তি ১৮ বছরের নিম্ন বয়স্ক হলে তাহার পিতা বা মাতা বা আইনানুগ অভিভাবক* বা বিধি-৯ মতে ক্ষমতাপ্রাপ্ত ব্যক্তি** নিম্নে প্রত্যয়নপূর্বকর্ব স্বাক্ষর/ টিপসহি প্রদান করিবেন):

৬.তথ্য প্রদানকারীর প্রত্যয়ন ৭.তথ্য যাচাইকারীর প্রত্যয়ন ৮.নিবন্ধকের কার্যালয় কর্তৃক পূরণীয়

নিবন্ধকের সিদ্ধান্ত অনুমোদিত/অননুমোদিত স্বাক্ষর, তারিখ ও নামসহ সিল	নিবন্ধন বহিতে লিপিবদ্ধকারীর স্বাক্ষর, তারিখ ও নামসহ সিল	নিবন্ধন বহি নং নিবন্ধনের তারিখ
		DD MM YYYY ফিস আদায় রসিদ নং সনদ প্রদানের সম্ভাব্য তারিখ

১। পিতা ও মাতার জীবিত, মৃত, জন্মকালে মৃতসহ সকল সন্তানকে গণনার আওতায় আনিয়া কততম সন্তান উহা লিখিতে হইবে।
২। ইউনিয়নের ক্ষেত্রে ঠিকানাঃ (১) গ্রাম, (২) ইউনিয়ন, (৩) উপজেলা, (৪) জেলা। অন্যান্য ক্ষেত্রে ঠিকানাঃ (১) হোল্ডিং/বাসা নং, (২) সড়কের নাম বা নং, (৩) মৌজা/মহল্লা, (৪) ওয়ার্ড নং, (৫) পৌরসভা/সিটি কর্পোরেশন/ক্যান্টনমেন্ট বোর্ড। জন্মস্থান হাসপাতাল বা কোনো প্রতিষ্ঠান হইলে সেই প্রতিষ্ঠানের ঠিকানা লিখিতে হইবে।
৩। সনদ গ্রহণের সময় আবেদনকারী তাহার অংশের অপর পৃষ্ঠায় স্বাক্ষর করিয়া সংশ্লিষ্ট কর্তৃপক্ষের নিকট জমা দিবেন এবং জন্ম সনদ সংগ্রহ করিবেন। সংযুক্তিঃ (১) পিতা/মাতা/পিতামহ/পিতামহীর দ্বারা স্বনামে স্থায়ী ঠিকানা হিসেবে ঘোষিত আবাসস্থলের বিপরীতে হালনাগাদ কর পরিশোধের প্রমাণপত্র অথবা পিতা/মাতা/পিতামহ/পিতামহীর জাতীয় পরিচয়পত্র বা পাসপোর্টে ঘোষিত স্থায়ী ঠিকানার প্রমাণ, অথবা জমি কিংবা বাড়ি ক্রয়ের দলিল, খাজনা ও কর পরিশোধের রশিদ (নদীভাঙন বা অন্য কোনো কারণে স্থায়ী ঠিকানা বিলুপ্ত হইলে)। (২) চিকিৎসক কর্তৃক প্রত্যয়নপত্র (বাংলাদেশ মেডিক্যাল অ্যান্ড ডেন্টাল কাউন্সিল কর্তৃক স্বীকৃত এমবিবিএস বা তদূর্ধ্ব ডিগ্রিধারী) অথবা সরকার কর্তৃক পরিচালিত প্রাথমিক শিক্ষা সমাপনী, জুনিয়র স্কুল সার্টিফিকেট এবং শিক্ষা বোর্ড কর্তৃক পরিচালিত মাধ্যমিক স্কুল সার্টিফিকেট। আবেদনকারীর অংশঃ (তথ্য সংগ্রহকারী/জন্ম নিবন্ধন পত্র গ্রহণকারী নিম্নের অংশটি পূরণ করিয়া আবেদনকারীকে ফেরত দিবেন।)